ॐ विष्णुः विष्णुः विष्णुः, श्रीमद्भगवतो महापुरुषस्य विष्णोराज्ञया प्रवर्तमानस्य अद्य ब्रह्मणः द्वितीयपरार्धे श्वेतवराहकल्पे वैवस्वतमन्वंतरे अष्टाविंशतितमे कलियुगे प्रथमपादे, क्रौञ्चद्वीपे, रमणक वर्षे, ऐन्द्र खण्डे, मेरोः पश्चिमे दिग्भागे, America (United States) देशे, Illinois प्रान्ते, Chicago नगरे, प्रभवादि-षष्टि-संवत्सराणां मध्ये पराभव नाम संवत्सरे, दक्षिणायने, शरद ऋतौ (निरयण वर्षा ऋतौ), भाद्रपद मासे, कृष्ण पक्षे, त्रयोदश्यां शुभ पुण्य तिथौ, गुरु वासरे, पूर्वाफाल्गुनी नक्षत्रे, शुक्ल योगे, वणिज करणे, सिंह राशिस्थे श्री चन्द्रे, कन्या राशिस्थे श्री सूर्ये, कर्क राशिस्थे श्री देवगुरौ, शेषेषु ग्रहेषु यथा यथा राशि-स्थानस्थितेषु सत्सु, एवंगुणविशेषणविशिष्टायां शुभतिथौ, __________ गोत्रोत्पन्नस्य, __________ नामधेयस्य (________ राशौ, ________ नक्षत्रे जातस्य), मम उपात्तसमस्तदुरितक्षयद्वारा श्री भगवत् प्रीत्यर्थं सहकुटुम्बस्य क्षेमस्थैर्यायुरारोग्यैश्वर्याभिवृद्ध्यर्थं संकल्पं करिष्ये॥
Oṃ Viṣṇuḥ Viṣṇuḥ Viṣṇuḥ, Śrīmadbhagavato Mahāpuruṣasya Viṣṇorājñayā pravartamānasya adya Brahmaṇaḥ dvitīyaparārdhe Śvetavarāhakalpe Vaivasvatamanvantare aṣṭāviṃśatitame Kaliyuge prathamapāde, Krauñcadvīpe, Ramaṇaka varṣe, Aindra khaṇḍe, Meroḥ paścime digbhāge, America (United States) deśe, Illinois prānte, Chicago nagare, Prabhavādi-ṣaṣṭi-saṃvatsarāṇāṃ madhye Parābhava nāma saṃvatsare, Dakṣiṇāyane, Śarad ṛtau (Nirayaṇa Varṣā ṛtau), Bhādrapada māse, Kṛṣṇa pakṣe, Trayodaśyāṃ śubha puṇya tithau, Guru vāsare, Pūrva Phālgunī nakṣatre, Śukla yoge, Vaṇija karaṇe, Siṃha Rāśisthe Śrī Candre, Kanyā Rāśisthe Śrī Sūrye, Karkaṭa Rāśisthe Śrī Devagurau, śeṣeṣu graheṣu yathā yathā rāśi-sthānasthiteṣu satsu, evaṃguṇaviśeṣaṇaviśiṣṭāyāṃ śubhatithau, __________ gotrotpannasya, __________ nāmadheyasya (________ rāśau, ________ nakṣatre jātasya), mamopāttasamastaduritakṣayadvārā Śrī Bhagavat prītyarthaṃ sahakuṭumbasya kṣemasthairyāyurārogyaiśvaryābhivṛddhyarthaṃ saṅkalpaṃ kariṣye ||